一位75歲爺爺在食用降血糖藥後，血糖沒降，反倒出現忽高忽低的現象，家人發現後詢問其他醫院的藥師，才發現爺爺的藥中，有一種口服錠劑不能磨成粉食用，因為領藥時是外傭幫忙，在沒有特別轉達用藥方法的情況下，才誤把藥磨成粉，還好醫院更換可以磨粉的藥物後，爺爺的血糖狀況才好轉。
台北市立聯合醫院忠孝院區藥劑科藥師陳崇逸表示，門診諮詢窗口每天都會出現病患提出「老人沒辦法吞藥需要磨粉管灌」、「膠囊可以泡水嗎？」等類似的問題；其實，某些口服特殊劑型的藥品，若剝半或磨粉，藥品反而會喪失長效作用，或導致藥品的劑量全部釋出，甚至會使副作用增多、毒性變強。
也就是說，這位爺爺若繼續服用磨成粉的降血糖藥，將會有引發併發症的風險。陳崇逸藥師指出，根據健保藥品資料統計，不可剝半或磨粉的藥物多達數百種以上，例如腸溶劑型藥物，必須通過胃到達腸或特定部位才開始作用，磨粉會使胃酸破壞藥物成分；而持續釋放劑型若研磨後食用，會造成藥物快速釋放，血中濃度突然升高，使病患產生不良反應或造成毒性；另外，舌下劑型藥物目的是快速吸收發揮效用，但如果磨成粉藥效會變差。
根據該院統計，100年度藥師處方照會案件共911件中，藥品劑型不適當佔116件，其中不適合剝半藥品及管灌不宜磨粉的案件就約各佔3成。
陳崇逸藥師表示，一般藥袋上都會註明用藥方式，但很多病患不會特別注意或者只拿藥而丟棄藥袋，甚至拿到無法吞食的藥錠就直接丟掉，間接浪費醫療資源。而目前許多老人家領藥都請外傭幫忙，在語言無法轉達用藥方式情形下，常導致錯誤食用。
近一個月台北市立聯合醫院推行「管灌用藥關心卡」，針對住院後出院的病患發給，民眾在看病或買藥時只要出示關心卡，就可供醫師、藥師參考，評估用藥的適當性和用藥問題，以免自己在家隨意磨粉，延誤病情又可能帶來副作用。
