文/力博宏 ( 耳鼻喉部暨聽覺醫學中心主任 )
『1 加 1 等於無 限 大 』! 台灣聽語學會葉文英理事長如是說。
這是筆者所聽過，關於雙側人工電子耳植入，最 正面、最感人的答案了! 科技發展迄今，對於輕中度聽損， 傳統助聽器大抵可以發揮一定的功效。但對於不可逆的重度 / 極重度 聽損而言，電子耳植入就是必要的措施了。根據本院刊登在世界知名期刊 Pediatrics 的研究指出，4 ~ 6 歲是兒童音樂 / 語言學習關鍵期，所以，對於雙耳重度 / 極重度聽損的孩子來說，愈早植入愈好。根據研究，盡早植入，則聽覺腦波的發展，可以趨近於聽力正常的小朋友。新生兒聽力篩檢若發現有問題，最快 6 個月大時就可以植入。以本院來說，目前植入電子耳的聽損者，年紀最 小是 8 個月大，最大則是 86 歲。曾有一位植入電子耳聽損兒的媽媽說，學校老師問她:『電子耳是開腦嗎? 否則，為什麼您的小孩在手術之後，學業突飛猛進，好像突然間開竅了一樣』!『啟聰方能啟智』，善哉斯言。
診治聽損多年，最讓筆者動容的，莫過於聽損小孩植入電子耳之後 24 小時，初次開頻，聽見媽媽的聲音，臉上所綻放的光芒。『小孩哭了，媽媽笑了』的場景，也令人印象深刻。 聽損兒在電子耳術後，被前所未有的聲音刺激嚇得嚎啕大哭，媽媽卻因為知道小寶貝已經聽得到了而含淚微 笑。曾目睹聽損兒童，在植入電子耳之後，一遍又一遍地開著水龍頭，只 為了那未曾聽過的流水聲，其欣喜溢於言表，彷彿這個再平常不過的聆聽經驗，是一種至高無上的聽覺享受。
『風聲，雨聲，讀書聲，聲聲入耳』。 聲聲入耳，是上帝給人類的珍貴恩賜，也是我們臨床工作者，夙夜匪懈，無所不用其極地，希望能夠幫助聽損朋友達到的最高境界。
別忘了：雙耳聆聽，也是天賦人權
雙耳聆聽的優勢，來自於聽覺生理學上的三個效應，分別是:『頭 影效應』、『抑噪效應』，以及『總和效應』。相較於單耳聽覺，在聲音處理上，雙耳聆聽的優勢，可以使得病人於各種聽覺情境下更為輕鬆。
但過去要植入電子耳，往往單側就要花費 100 萬左右，就算經由社福補助，仍需自費數十萬元，父母的負擔不輕。經過多年爭取，18 歲以下的極重度聽損兒童電子耳終於納入健保給付，並且於民國 106 年 7 月 1 日開跑。隨著健保給付，本院也爭取到全自費電子耳同步降價到 60~70 萬不等，希望能夠減輕家長的負擔。筆者身兼台灣耳鼻喉科醫學會監事及聽語委員會委員，曾代表學會參與電子耳專家會議討論，最近也完成了本院首例健保給付之對側電子耳植入個案。在本院將近 500 位電子耳使用者當中，雙耳植入者大約佔 3%，跟全台灣的粗估雙耳植入比例差不多。
為了孩子好，筆者相信，家長的考量，經濟負擔並不是最重要的。『1 加 1 到底能夠等於多少』?才是父母們最在乎的事情。筆者把臨床諮詢時最常見的一些問題，歸納成 5 個 W，希望能作為家長們進行決策時的參考。
第一，Who：
什麼樣的聽損狀況，應該進行第 二耳植入?前面說過，聽覺對於語言的發展，非常重要。因此，對於 習語後重度 / 極重度聽損的成人個 案來說，由於沒有語言學習的考量， 假如沒有其它手術禁忌症，基本上都是適合雙耳植入的。對於小朋友 來說，當然單側電子耳功能就已經非常強大，似乎可以應付其語言的習得。但若希望在構音等細節，能夠如聽力正常的小朋友一樣精緻， 研究指出，當 1 kHz 以下 ( 也就是 低頻率 ) 的純音聽閾平均値大於 90 分貝時，即使父母親或小孩自己覺 得助聽器使用效果不錯，也建議以植入第二耳為佳。本院的經驗也是如此，所有雙耳植入的個案中，第二耳低頻率的純音聽閾平均値都是 大於 90 分貝的。
第二，How：
同時植入好，還是前後 ( 接續性 ) 植入好?同時植入雖然耗時稍長一些，但僅需一次插管麻醉，前後植入則恰好相反。如何取捨，端賴切入的角度而定。本院雙耳植入的個案中，同時植入者僅佔兩成多一些， 推測應該是跟前述的費用問題相關。
第三，When：
何時是第二耳植入的最佳時機? 筆者以為，爸爸媽媽如果已經決定要雙側植入，那麼當然不要等，以 同時植入為佳。若是已經植入第一耳，多數的研究顯示，兩耳植入的時間點相距越近，則成效越佳。當然也有例外。筆者最近的一位個案， 前後相距雖達 15 年，但由於在術前就擁有良好的語言基礎，因此，第二耳的適應，幾乎可以用『秒懂』 來形容。由於神經系統遵守『用進 廢退』的原則，推測應與第一側電子耳及對側助聽器所傳入的聽覺刺激 透過聽覺神經交叉，同時刺激對側聽覺傳導路徑，使得對側聽覺神經系統不致因為沒有刺激而退化有關。 這也顯現第二耳植入前，持續配戴助聽器並堅持語訓的重要性。本院的電子耳使用者，係以小朋友為主， 兩耳植入的時間差平均為 3 年，符合國際文獻上的經驗法則。
第四，Why：
植入第二耳的好處是什麼?相較 於單側植入，第二耳植入有什麼優 勢?針對這個問題，本院特別做了一個大規模的統合分析研究，探討了 100 多篇相關文獻。研究結論，容作者舉前述相隔 15 年的個案接受第二耳植入的動機為例，來做為說明:
『助聽器的效益已經越來越不敷學業 及日常生活所使用，影響音源定位、 噪聲下聽覺，以及生活品質等面向甚鉅』。其實包括感覺統合、語言發展，以及構音等面向，第二耳植入都有它的優勢。筆者認為，第一耳植入，叫做『先求有』，第二耳植入， 則是『再求好』。先求有，是電子耳與助聽器互相 PK，就如同從 50 分 進步到 90 分，非常有感，再求好，則是電子耳與電子耳互相 PK，如同 從 90 分要進步到 100 分，相對無感。 但大家可以反面思考:上帝造人，賜給我們雙耳聆聽的優勢，雙耳聽力正常者，難道會因為覺得『90 分就好』，而希望只使用一耳來聆聽嗎? 附帶一提，當時使用的手術方式還是大傷口，且需剃髮，由於傷口大， 術後皮膚腫脹，因此必須等待 1 個月才能開機，而且傷口沿線的頭髮 也已經長不回來。第二耳植入時傷 口則僅約 2.5 公分，無需剃髮，術後 24 小時內即可進行初次開機，其 他的優點還包括:兩耳都植入，就 無所謂『到底要植入好耳或壞耳』的糾結;兩個電子耳同時故障的機率很低，因此，即使一耳送修，爸媽也無須擔心小朋友會出現『聽覺空窗期』。
第五，What：
第二耳植入，並不是沒有壞處或限制。首先是經濟考量，既然第二耳植入是從 90 分要進步到 100 分， 那麼單位成本所能『購得』的生活 品質等優勢，自然隨之遞減，這就是經濟學上的邊際效應，而且所需的花費，並非只有一次性的電子耳 採買，還包括後續長期性的耗材成本。其次，面對家長詢問手術風險， 外科醫師常說，『走在路上也會有風險啊』;雖然現在電子耳手術技巧已經相對成熟，但不管是同時或前後 ( 接續性 ) 植入，多一次的手術， 總是多一些擔心，是否會有任何潛在性未知風險。另外，殘存聽力的保留，也是許多父母心頭糾結之所在，不希望因為電子耳的植入，破壞了殘餘的內耳毛細胞，從而失去了將來使用聽覺醫學新技術的機會，例如: 毛細胞再生。當然也有些人會擔心，雙耳植入之後，會出現原因不明的平衡感問題，但文獻上的統計，發生這種狀況的機率並不高。目前本院的經驗，不論是單側或雙耳植入， 都是零併發症，並且百分之百保留殘 存聽力，達到世界一流機構的水平。 其它實務上的問題，例如:不管是否同屬一個廠牌，兩個電子耳之間的控制與協調，有待廠商研發出更人性化的介面，來讓雙側電子耳的功能發揮到極致;而每次保養或檢測，雙耳植入都要比單側植入多花上一倍的時間，這到底要歸類在『理所當然』，還是『壞處或限制』， 那就是隨遇而安，端賴當時心情了。
電子耳健保給付自民國 106 年 7 月開辦以來，本院實際運作的經驗 相當順暢。父母親帶著小朋友來到 助聽器與電子耳特別門診，經過團 隊的電子耳專案護理師、聽力師、 語言治療師、心理師，以及社工師的評估，確認符合健保給付的規定， 在電子耳個案管理師的協助下，迅速 提出申請，通常很快就能通過健保的事前審查，並安排手術。受限於如前所述，包括經濟在內等各種因素， 迄今台灣聽損兒雙側植入的比例仍 然偏低。秉持著『慈善心.服務情』 的理念，本院辜嚴倬雲董事長歷年來 曾多次發揮傳承自蔣夫人的大愛精神，專款幫助聽損個案植入電子耳。 辜嚴董事長千金辜懷如小姐，也曾多次以天賦的好歌喉舉辦慈善音樂會，來自捐款所得的心聲聽障專款， 做為需要協助的聽損兒電子耳基金。 如今電子耳納入健保給付，對於決 定雙耳植入的家長們來說，假設若
能夠結合各醫院的基金與社服資源， 或許能夠開啟雙側植入的契機，這也是振興醫院電子耳團隊未來願與 家長們共同努力的目標。假如仍在 多方考量是否雙側植入，也希望本文所提出的 5 個 W，對於父母親的決策，能有些許幫助。
本院曾連續 4 年獲頒台北市新生兒聽力篩檢績優獎，並於民國 101 年起，以人工電子耳植入術，迄今 連續 6 年，獲得醫療院所類、醫院特色專科組之 SNQ 國家品質標章的殊榮。這些殊榮，最主要還是植基 於所有聽損朋友以及家長們的信賴。 筆者永遠忘不了這樣的場景:4 位銀髮族朋友，圍著方桌，在麥當勞用 餐。看似平常，仔細一瞧，每個人左右耳後都各戴了一個電子耳。這是某年，筆者應邀到澳洲參加國際性電子耳大會並發表演說時，親眼所見的實境。澳洲是世界三大電子耳製造商中，歷史最悠久者所屬的國家，聽損者電子耳手術所需的醫材及醫療費用，政府一力承擔。最近筆者又應邀到北京參加國際性電子耳大會，看到中國的兩個電子耳品牌，雖然尚未坐大，但包括浙江在 內的某些省份，開始將此自有品牌， 納入醫保。這是國力的象徵，背後更有一國政府對於聽損者無限關懷的人文脈絡。『安得電子耳 / 助聽 器千萬顆，大庇天下聽損朋友俱 顏』。我們的國力未必要反映在是否擁有國產的電子耳品牌，但政府何時能有這樣的氣魄，從嬰幼兒到長者，使聽損的朋友們都能回復雙耳聆聽的天賦人權?筆者借此一角，除感謝大家的支持，也期許振興醫院耳鼻喉部暨聽覺醫學中心，能與大家繼續一同努力，藉由實證，影響國家聽損照護政策。我們的挑戰，才正要開始。
